子宫内膜癌（endometrial cancer，EC）是蓬勃国家最常见的妇科恶性肿瘤［1］，我国EC的发病率呈上升态势，凭证国家癌症中心2023年宣布的数据统计，子宫体癌的发病人数为7.11万例，仅次于子宫颈癌，居女性生殖系统恶性肿瘤第2位［2］。研究显示，约80%的EC爆发于绝经后女性，其中约90%有异常阴道流血的症状［3］。现在一致以为，绝经后阴道流血（postmenopausal bleeding，PMB）且经阴道超声检查（transvaginal ultrasonography，TVS）显示子宫内膜增厚者，推荐行子宫内膜活检［4］。随着 TVS精准性的提高及筛查的普及，绝经后无症状子宫内膜增厚检出率升高。鉴于现在缺乏优异的临床实践为指引，临床对有症状和无症状的绝经后子宫内膜增厚患者接纳相同的临床建媾和处置惩罚流程，从而可能导致对部分无症状绝经后子宫内膜增厚人群的太过诊治。为此，中国晚年医学学会妇科分会组织海内专家检索文献，团结现有循证医学资料，整体讨论并制订《绝经后无症状子宫内膜增厚诊疗中国专家共识（2024年版）》，旨在为临床绝经后无症状子宫内膜增厚人群的诊疗提供有益参考，以期对该人群做到规范化诊疗。
本共识推荐级别及其代表意义见表1。
1 绝经后无症状子宫内膜增厚的缘故原由
绝经后无症状子宫内膜增厚最常见缘故原由是子宫内膜息肉。绝经后子宫萎缩，子宫前后壁闭合，子宫内膜息肉多呈扁平状，与子宫内膜的贴合水平较高，TVS常显示子宫内膜增厚。别的，纯粹性子宫内膜增生也是绝经后子宫内膜增厚较为常见的因素，多与内源性及外源性缘故原由导致的雌激素水平上升有关；绝经后子宫内膜增厚的其他缘故原由还包括：黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜不典范增生（endometrial atypical hyperplasia，EAH）或子宫内膜癌、炎症、宫腔粘连或积液等［5］。
一项研究纳入117例绝经后无症状子宫内膜增厚患者，子宫内膜增厚的标准为经TVS子宫内膜厚度（endometrial thickness，ET）≥４mm，接纳宫腔镜检查宫腔及子宫内膜，并对子宫内膜取样送病理检查，效果显示，59例（50.4%）为子宫内膜息肉，50例（42.7%）为萎缩性子宫内膜，4例（3.4%）为增殖期子宫内膜，２例（1.7%）为子宫内膜不典范增生，２例（1.7%）为子宫肌瘤，子宫内膜癌0例［6］。Yao等［7］举行的一项研究共纳入188例绝经后无症状子宫内膜增厚（≥5mm）患者，经病理证实，子宫内膜良性病变150例（79.8%）、非器质性病变30例（15.9%）、子宫内膜癌和癌前病变8例（4.3%）。王永学等［8］回首性剖析了因绝经后无症状子宫内膜增厚（＞4mm）而行宫腔镜检查的 206 例患者的病例资料，患者平均子宫内膜厚度9.5mm；术后病理提醒，203例（98.5%）为子宫内膜良性病变，包括子宫内膜息肉 187 例（90.8%）、萎缩性子宫内膜 13 例（6.3%）、增殖期子宫内膜1 例（0.5%）、子宫肌瘤 2 例（1%），子宫内膜癌1例（0. 5%），子宫内膜不典范增生2 例（1%）。
子宫内膜息肉在绝经后无症状子宫内膜增厚女性中最为普遍，绝大大都为良性病变，仅有少部分可能爆发恶变。子宫内膜息肉恶变是指息肉外貌或息肉内的内膜腺体爆发癌变，而息肉根蒂部及周围内膜正常［9］。研究显示，随年岁增添，子宫内膜息肉恶变率呈增添趋势，在绝经后女性中，1.41%～15.38%的息肉保存恶变［10-12］。Fernández-Parra等［13］举行了一项回首性剖析以确定绝经后女性子宫内膜息肉恶变的爆发率，研究共纳入1870例患者，均行宫腔镜检查，术后病理证实子宫内膜息肉653例。其中有117例为无症状患者，在无症状的患者中未发明息肉恶变。然而，也有一些研究提出了差别的结论。Antunes等［10］回首性剖析了475例接受宫腔镜子宫内膜息肉去除术患者的临床资料，其中359例为绝经后患者，术后病理效果证实，78.53%为良性病变，13.47%为纯粹或重大增生，2.74%为恶性。亚组剖析效果显示，高龄（年岁≥60岁）和伴有PMB是绝经后患者子宫内膜息肉恶变的高危因素（P=0.025；P=0.028），年岁凌驾60岁的患者子宫内膜息肉恶变危害是60岁以下患者的5.31倍。Ferrazzi等［11］举行了一项回首性剖析，共纳入1152例无症状和770例伴有PMB的绝经后女性，均接受息肉去除术。效果显示，在无症状组中仅发明了1例子宫内膜息肉恶变，且息肉较大，直径为4cm。全球宫腔镜检查指南委员会（Global Community of Hysteroscopy Guidelines Committee）推荐绝经后无症状子宫内膜息肉直径＞2cm或已知存有EC危险因素患者，建议去除无症状子宫内膜息肉［14］。Gregoriou等［15］举行的一项回首性研究共纳入516例接受宫腔镜息肉去除术的患者，其中无症状患者202例，最终病理效果显示，息肉大部分为良性（96.9%），仅有一小部分为癌前病变（1.2%）或恶性病变（1.9%）。进一步剖析显示，高龄（年岁＞60岁）、绝经期、肥胖［体重指数（BMI） ＞30）］、糖尿病均为子宫内膜息肉恶变的高危因素。该研究以为，应充分思量患者临床特征以评估绝经后女性子宫内膜息肉恶变的危害。
如上所述，导致绝经后无症状子宫内膜增厚的缘故原由绝大大都为良性病变，且以子宫内膜息肉为主。鉴于绝经后子宫内膜息肉较高的恶变率，若TVS疑为子宫内膜息肉，或保存子宫内膜癌高危因素者，建议宫腔镜下子宫内膜定位活检，以免延误诊治。
2.1 绝经后无症状子宫内膜增厚的初筛检查要领 TVS为判断子宫内膜厚度常用的初筛、无创性辅助检查要领，有助于相识子宫巨细、子宫内膜厚度、宫腔内有无赘生物、有无异常血流信号等，可作为无症状子宫内膜增厚人群的起源评估手段［16］。研究显示，关于绝经后女性，TVS子宫内膜厚度≤4 mm，爆发子宫内膜癌的阴性展望值＞99%［17］。
2.2 绝经后无症状子宫内膜增厚TVS的诊断阈值 子宫内膜厚度是展望PMB患者EC爆发危害的主要指标。一些指南建议TVS丈量子宫内膜厚度4.0 mm或5.0 mm为阈值，是PMB女性进一步行子宫内膜活检的指征。当子宫内膜厚度低于这一阈值时，爆发EC的危害＜1%［18-19］。
随着人们康健意识的提高和TVS的普及，绝经后无症状子宫内膜增厚的检出率有所提高。为阻止不须要的侵入性手术，镌汰医疗资源的铺张，减轻患者心理肩负，确定无症状子宫内膜增厚需进一步处置惩罚的阈值尤为主要。一个合适的阈值，应该同时具备EC诊断的敏感度和特异度。迄今为止，关于TVS所提醒的绝经后无症状子宫内膜增厚的内膜取样阈值仍无统一标准，各指南之间及差别文献报道有所差别。
美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）提出，正常绝经后女性子宫内膜超声体现为线状回声且匀称一致，厚度应≤4 mm［20］。外洋一项大规模统计研究显示，ET≤4 mm的绝经后女性EC的爆发约为0.11%，恶变危害极低［21］。2001年超声放射医师学会（Society of Radiologists in Ultrasound）揭晓的共识声明中包括一个忠言，即5 mm阈值不适用于无意发明的子宫内膜增厚的无症状女性［22］。2009年，ACOG指南以为无证据批注应对无症状的子宫内膜增厚举行通例检查［23］。2010 年加拿大妇产科医师学会（the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC） 指南建议，子宫内膜厚度凌驾4～5 mm可作为PMB女性内膜取样检查的指征；绝经后无症状子宫内膜增厚的女性不应通例举行子宫内膜取样，若超声有其他阳性体现，例如血管形成增添、子宫内膜不匀称，应行进一步检查。关于绝经后无症状的子宫内膜增厚且伴有EC的高危因素，如肥胖、高血压、绝经时间晚的女性，是否举行下一步检查，应个体化选择［24］。2013年欧洲女性与男性更年期协会（European Menopause and Andropause Society，EMAS）临床指南推荐对无绝经后出血的患者，评估子宫内膜应限于 EC 高危害女性［25］。
现有的大部分研究支持11mm作为评估绝经后无症状女性爆发EC危害的最佳ET阈值。Smith-Bindman等［26］举行的一项大样本研究显示，在不伴有PMB的绝经后女性中，ET＞11 mm爆发EC的危害约为 6.7%；ET≤11 mm时爆发EC的危害仅为0.002%。一项荟萃剖析纳入了4751例绝经后无症状女性，效果显示，子宫内膜癌和（或）子宫内膜不典范增生的爆发率为2.4%。在ET≥11 mm组中，子宫内膜癌和（或）子宫内膜不典范增生的相对危害为2.59（95%CI 1.66~4.05）。当绝经后无症状子宫内膜增厚的患者ET＞11 mm，爆发子宫内膜癌和癌前病变的危害是ET为5～10 mm患者的2.6倍［27］。Hefler等［28］举行了一项前瞻性研究，共纳入900例绝经后子宫内膜增厚的女性，均接受子宫内膜活检。效果发明，当ET＞11 mm，发明子宫内膜癌和癌前病变的爆发率划分为6.7%和7.9%。因而建议临床接纳ET＞11 mm 的阈值区分子宫内膜良恶性病变。
尚有一些研究支持ET其他阈值作为无症状子宫内膜增厚绝经女性进一步行子宫内膜活检的标准。Zhang等［29］回首性剖析了接受宫腔镜和子宫内膜活检的968例绝经后患者的病例资料，研究效果以为，ET≥8 mm可展望绝经后无症状EAH和EC的危害，从而阻止侵入性的子宫内膜活检手术。Stewart等［30］回首性剖析了404例举行宫腔镜检查的绝经后女性，效果显示，ET≥9 mm的临界值对诊断癌前病变或恶性病变敏感度为83.3%，特异度为63.8%，可作为绝经后无出血的女性子宫内膜取样的阈值。Ai等［31］举行的一项回首性研究，纳入了163例经TVS发明的绝经后无症状子宫内膜增厚（≥5 mm）的女性。效果显示，ET的最佳临界值为10 mm，诊断EC的敏感度和特异度划分为100%和80%。Bracco-Suarez等［32］举行了一项多中心回首性研究，共纳入1665例不伴PMB女性，均接受宫腔镜手术并取活检。效果显示，当ET≥12.55 mm，EC的爆发率增添4.68倍（P＜0.001）。
子宫内膜增厚可能与子宫内膜癌的爆发相关，但不可作为宫腔检查的指征或子宫内膜癌的绝对展望因素。关于PMB女性子宫内膜厚度4～5 mm的子宫内膜组织取样的顺应证不应推广到无症状女性。绝经后无症状子宫内膜增厚患者，内膜厚度几多即需干预，现在无统一阈值，鉴于现有的研究数据，可将11 mm作为主要参考标准。临床医生在决议时除兼顾子宫内膜厚度外，还须思量EC的危险因素，以作个体化评估。
现在以为，爆发EC的高危因素主要包括：（1）肥胖：BMI＞30。（2）绝经激素治疗（menopause hormone therapy，MHT）：无孕激素；さ拇萍に靥婊恢瘟剖坊蚝憔每诜他莫昔芬（tamoxifen，TAM）。（3）绝经年岁晚（＞55岁）。（4）未育。（5）高血压或糖尿病。（6）Lynch综合征［33-34］。
Yao等［7］举行的一项研究，共纳入390例ET≥5 mm的绝经后女性，其中188例无症状，效果发明，高血压是绝经后爆发EC和癌前病变的自力危险因素（P=0.009）。Yin等［35］剖析了523例绝经后子宫内膜增厚患者爆发EC的高危因素，发明BMI≥25、伴有PMB症状、ET≥10 mm是EC爆发的危险因素。Aggarwal等［36］举行的回首性研究批注，子宫内膜增厚爆发EC的危险因素包括糖尿病、肥胖、高血压、未育、使用TAM和MHT。Maatela等［37］对绝经后无症状子宫内膜增厚的病例举行剖析发明，当保存肥胖（BMI＞26）和绝经年岁晚时，泛起病理性子宫内膜的危害增添。Martínez-Rubio等［38］前瞻性的比照了187例绝经后无症状血压正常的女性和182例接受降压药物治疗的绝经后无症状女性子宫内膜异常的爆发率，效果显示，接受降压药物治疗的女性比血压正常的女性更容易泛起子宫内膜厚度＞5 mm（P＜0.001）和病理性子宫内膜（P＜0.001）。
Mossa等［39］举行的研究剖析了587例接受MHT绝经后女性的子宫内膜厚度阈值。效果显示，MHT组子宫内膜厚度增添的爆发率显着高于非MHT组（P＜0.03），MHT组异常出血的爆发率也更高（P＜0.0001）。但MHT组和比照组间EC的爆发率没有显著差别。关于接受MHT绝经后无症状女性，当ET临界值为8 mm时，展望爆发子宫内膜癌的敏感度为100%，特异度为51%；当ET临界值为11 mm时，敏感度为100%，特异度为82%。
TAM作为选择性雌激素受体调理剂，用于雌激素受体阳性乳腺癌患者的辅助治疗。研究显示，绝经后继续服用TAM被以为是绝经后子宫内膜增厚爆发子宫内膜癌的危险因素之一。Fishman等［40］发明，子宫内膜厚度随着应用TAM时间延伸而增添，使用TAM 5年后，平均子宫内膜厚度为12 mm。停用TAM治疗后，子宫内膜厚度以1.27 mm/年的速率变薄。Wickerham等［41］发明，使用TAM的患者，子宫内膜癌爆发率为0.126%，约为未使用患者的2倍。
由于TAM的雌激素样作用，通；嵋鹱庸谀ぜ渲史蚀，以及子宫内膜腺体囊性扩张，子宫内膜常水肿，超声下见子宫内膜增厚、回声增强，增厚的内膜回声匀称或见黑点状、点状低回声或无回声，而现实上无任何病理转变［42-44］。Berlière等［45］举行了一项前瞻性研究，共纳入575例绝经后雌激素受体阳性乳腺癌患者，在应用TAM前对所有患者行TVS，若ET＞5 mm，则行宫腔镜手术去除息肉或病变，随访时间凌驾2年，效果显示，在服用TAM前子宫内膜有病变组的患者，应用TAM后EAH爆发率显着高于初始无病变组（P＜0.0001）。该研究以为，最初有病变患者的子宫内膜更有可能受TAM影响而继发恶变。
Sarioglu等［46］举行了一项回首性研究，共纳入361例使用TAM（20mg/d）的乳腺癌患者，其中204例为绝经后，凭证子宫内膜病理效果，将患者分为正常子宫内膜组（渗透期、增生期、子宫内膜不规则、萎缩性子宫内膜）和病理性子宫内膜组（子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫内膜癌），效果显示，正常子宫内膜组的子宫内膜厚度（8.51±3.43）mm显着低于子宫内膜息肉（11.24±5.45）mm和子宫内膜癌（10.95±4.46）mm（P＜0.0001）。因此，该研究以为，关于口服TAM的绝经后女性，ET＞10 mm可作为该类患者举行干预的临界值（AUC=0.676）。
Garuti等［47］对正在接受TAM辅助治疗的雌激素阳性乳腺癌患者举行了一项前瞻性研究，共纳入99例无症状绝经后患者，若TVS提醒ET＞4 mm，则接纳宫腔镜评估子宫内膜。效果显示，共有34例患者ET＞4 mm，术后病理证实，子宫内膜息肉10例，纯粹增生4例，重大增生3例。其中18.6%无症状的患者在使用TAM治疗前已有子宫内膜病理性转变。该研究以为，在最先TAM治疗前应对所有女性举行通例子宫内膜筛查。
ACOG关于TAM的使用和EC危害的治理中提到，关于初始子宫内膜有病变的女性接受TAM治疗爆发EC的危害更高，应凭证患者初始治疗是否有子宫内膜病变对其举行危害分层。服用TAM的无症状患者不建议通例举行子宫内膜筛查，以阻止医疗资源铺张和泛起不须要的手术和操作危害。强调该类患者应该接受有关子宫内膜癌相关症状的教育，并指导在泛起阴道流血时实时咨询医生。若发明子宫内膜增生，则应重新评估和调解TAM的使用剂量和要领［20］。
研究批注，不伴有PMB的EC患者的预后与伴PMB者并无二致。Segev等［48］举行的一项荟萃剖析，纳入了6项回首性研究共计2961例EC患者，效果发明，无症状患者和伴有PMB患者的EC总生涯期和无复爆发涯期差别无统计学意义（P=0.32，P=0.67）。Gemer等［49］举行的一项研究，共纳入绝经后EC患者1607例，其中1374例有PMB症状，233 例无PMB；效果显示，两组5年无复爆发涯期（79.1% vs. 79.4%，P=0.85）和总生涯期（79.7% vs.76.8%，P=0.37）差别均无统计学意义。
关于绝经后子宫内膜增厚的处置惩罚战略和原则应遵照个体化原则，ET＜11.0 mm的患者不应通例举行子宫内膜活检，但应仔细甄别是否具有爆发EC的危险因素，对合并EC的高危因素如肥胖、高血压、糖尿病、激素替换治疗、恒久服用TAM和未育，或伴有阳性超声特征如子宫内膜回声不匀称、血流富厚、合并宫腔积液者应举行子宫内膜定位活检以扫除恶性病变。宫腔镜检查手术与盲目的诊断性刮宫术相比，可直视宫腔内病变并可定位活检，镌汰了漏诊率，提高了诊断的准确性。尚有研究批注，宫腔镜下子宫内膜定位活检在绝经后EC和其他宫内疾病治理中具有奇异优势［14，50-53］。
子宫内膜活检病理效果是无症状子宫内膜增厚患者的诊疗依据。若病理提醒为良性病变，可以选择患者充分知情赞成及严密监测下随访视察；关于子宫内膜不典范增生患者首选治疗计划为腹腔镜下全子宫切除团结双侧附件切除术［54-55］。EC的诊断需基于组织病理学检查，同时行盆腔磁共振成像（MRI）团结腹部CT或正电子发射盘算机断层显像（PET-CT）举行影像学评估，相识子宫肌层是否有浸润及子宫外有无转移，以确定手术规模；关于不可耐受手术的患者可选择放化疗或迁就性系统治疗等［56］。关于未发明明确病因的患者要准时举行随诊［57］。绝经后无症状子宫内膜增厚的处置惩罚流程见图1。
6 结语
绝经后无症状子宫内膜增厚者子宫内膜癌爆发率较低，大多为子宫内膜良性病变所致。子宫内膜取样活检的顺应证不应将子宫内膜厚度＞4 mm或＞5 mm伴有绝经后出血的患者，推广应用于无症状普查女性。至于绝经后无症状子宫内膜增厚的详细阈值，现在尚无统一标准，基于现有的研究数据，可将ET≥11 mm作为主要参考。提醒临床医生在决议时，不可仅将简单的子宫内膜厚度作为惟一考量，还须兼顾参照EC爆发的危险因素如肥胖、高血压、糖尿病，并团结超声效果，给予个体化处置惩罚，有依据的条件下团结子宫内膜活检病理效果做响应处置惩罚。
声明：本共识旨在为绝经后无症状子宫内膜增厚的规范化诊治提供指导性意见，但并非惟一的实践指南，不扫除其他指南、共识、意见、建议的合理性。
利益冲突：所有作者均声明不保存利益冲突。
本共识推荐级别及其代表意义见表1。
1 绝经后无症状子宫内膜增厚的缘故原由
绝经后无症状子宫内膜增厚最常见缘故原由是子宫内膜息肉。绝经后子宫萎缩，子宫前后壁闭合，子宫内膜息肉多呈扁平状，与子宫内膜的贴合水平较高，TVS常显示子宫内膜增厚。别的，纯粹性子宫内膜增生也是绝经后子宫内膜增厚较为常见的因素，多与内源性及外源性缘故原由导致的雌激素水平上升有关；绝经后子宫内膜增厚的其他缘故原由还包括：黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜不典范增生（endometrial atypical hyperplasia，EAH）或子宫内膜癌、炎症、宫腔粘连或积液等［5］。
一项研究纳入117例绝经后无症状子宫内膜增厚患者，子宫内膜增厚的标准为经TVS子宫内膜厚度（endometrial thickness，ET）≥４mm，接纳宫腔镜检查宫腔及子宫内膜，并对子宫内膜取样送病理检查，效果显示，59例（50.4%）为子宫内膜息肉，50例（42.7%）为萎缩性子宫内膜，4例（3.4%）为增殖期子宫内膜，２例（1.7%）为子宫内膜不典范增生，２例（1.7%）为子宫肌瘤，子宫内膜癌0例［6］。Yao等［7］举行的一项研究共纳入188例绝经后无症状子宫内膜增厚（≥5mm）患者，经病理证实，子宫内膜良性病变150例（79.8%）、非器质性病变30例（15.9%）、子宫内膜癌和癌前病变8例（4.3%）。王永学等［8］回首性剖析了因绝经后无症状子宫内膜增厚（＞4mm）而行宫腔镜检查的 206 例患者的病例资料，患者平均子宫内膜厚度9.5mm；术后病理提醒，203例（98.5%）为子宫内膜良性病变，包括子宫内膜息肉 187 例（90.8%）、萎缩性子宫内膜 13 例（6.3%）、增殖期子宫内膜1 例（0.5%）、子宫肌瘤 2 例（1%），子宫内膜癌1例（0. 5%），子宫内膜不典范增生2 例（1%）。
子宫内膜息肉在绝经后无症状子宫内膜增厚女性中最为普遍，绝大大都为良性病变，仅有少部分可能爆发恶变。子宫内膜息肉恶变是指息肉外貌或息肉内的内膜腺体爆发癌变，而息肉根蒂部及周围内膜正常［9］。研究显示，随年岁增添，子宫内膜息肉恶变率呈增添趋势，在绝经后女性中，1.41%～15.38%的息肉保存恶变［10-12］。Fernández-Parra等［13］举行了一项回首性剖析以确定绝经后女性子宫内膜息肉恶变的爆发率，研究共纳入1870例患者，均行宫腔镜检查，术后病理证实子宫内膜息肉653例。其中有117例为无症状患者，在无症状的患者中未发明息肉恶变。然而，也有一些研究提出了差别的结论。Antunes等［10］回首性剖析了475例接受宫腔镜子宫内膜息肉去除术患者的临床资料，其中359例为绝经后患者，术后病理效果证实，78.53%为良性病变，13.47%为纯粹或重大增生，2.74%为恶性。亚组剖析效果显示，高龄（年岁≥60岁）和伴有PMB是绝经后患者子宫内膜息肉恶变的高危因素（P=0.025；P=0.028），年岁凌驾60岁的患者子宫内膜息肉恶变危害是60岁以下患者的5.31倍。Ferrazzi等［11］举行了一项回首性剖析，共纳入1152例无症状和770例伴有PMB的绝经后女性，均接受息肉去除术。效果显示，在无症状组中仅发明了1例子宫内膜息肉恶变，且息肉较大，直径为4cm。全球宫腔镜检查指南委员会（Global Community of Hysteroscopy Guidelines Committee）推荐绝经后无症状子宫内膜息肉直径＞2cm或已知存有EC危险因素患者，建议去除无症状子宫内膜息肉［14］。Gregoriou等［15］举行的一项回首性研究共纳入516例接受宫腔镜息肉去除术的患者，其中无症状患者202例，最终病理效果显示，息肉大部分为良性（96.9%），仅有一小部分为癌前病变（1.2%）或恶性病变（1.9%）。进一步剖析显示，高龄（年岁＞60岁）、绝经期、肥胖［体重指数（BMI） ＞30）］、糖尿病均为子宫内膜息肉恶变的高危因素。该研究以为，应充分思量患者临床特征以评估绝经后女性子宫内膜息肉恶变的危害。
如上所述，导致绝经后无症状子宫内膜增厚的缘故原由绝大大都为良性病变，且以子宫内膜息肉为主。鉴于绝经后子宫内膜息肉较高的恶变率，若TVS疑为子宫内膜息肉，或保存子宫内膜癌高危因素者，建议宫腔镜下子宫内膜定位活检，以免延误诊治。
推荐及共识：绝经后无症状子宫内膜增厚的成因包括子宫内膜息肉、子宫内膜增生、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜不典范增生或子宫内膜癌等，若TVS疑为子宫内膜息肉，或保存子宫内膜癌高危因素者，推荐起劲处置惩罚（推荐级别：2B）。
2.1 绝经后无症状子宫内膜增厚的初筛检查要领 TVS为判断子宫内膜厚度常用的初筛、无创性辅助检查要领，有助于相识子宫巨细、子宫内膜厚度、宫腔内有无赘生物、有无异常血流信号等，可作为无症状子宫内膜增厚人群的起源评估手段［16］。研究显示，关于绝经后女性，TVS子宫内膜厚度≤4 mm，爆发子宫内膜癌的阴性展望值＞99%［17］。
2.2 绝经后无症状子宫内膜增厚TVS的诊断阈值 子宫内膜厚度是展望PMB患者EC爆发危害的主要指标。一些指南建议TVS丈量子宫内膜厚度4.0 mm或5.0 mm为阈值，是PMB女性进一步行子宫内膜活检的指征。当子宫内膜厚度低于这一阈值时，爆发EC的危害＜1%［18-19］。
随着人们康健意识的提高和TVS的普及，绝经后无症状子宫内膜增厚的检出率有所提高。为阻止不须要的侵入性手术，镌汰医疗资源的铺张，减轻患者心理肩负，确定无症状子宫内膜增厚需进一步处置惩罚的阈值尤为主要。一个合适的阈值，应该同时具备EC诊断的敏感度和特异度。迄今为止，关于TVS所提醒的绝经后无症状子宫内膜增厚的内膜取样阈值仍无统一标准，各指南之间及差别文献报道有所差别。
美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）提出，正常绝经后女性子宫内膜超声体现为线状回声且匀称一致，厚度应≤4 mm［20］。外洋一项大规模统计研究显示，ET≤4 mm的绝经后女性EC的爆发约为0.11%，恶变危害极低［21］。2001年超声放射医师学会（Society of Radiologists in Ultrasound）揭晓的共识声明中包括一个忠言，即5 mm阈值不适用于无意发明的子宫内膜增厚的无症状女性［22］。2009年，ACOG指南以为无证据批注应对无症状的子宫内膜增厚举行通例检查［23］。2010 年加拿大妇产科医师学会（the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC） 指南建议，子宫内膜厚度凌驾4～5 mm可作为PMB女性内膜取样检查的指征；绝经后无症状子宫内膜增厚的女性不应通例举行子宫内膜取样，若超声有其他阳性体现，例如血管形成增添、子宫内膜不匀称，应行进一步检查。关于绝经后无症状的子宫内膜增厚且伴有EC的高危因素，如肥胖、高血压、绝经时间晚的女性，是否举行下一步检查，应个体化选择［24］。2013年欧洲女性与男性更年期协会（European Menopause and Andropause Society，EMAS）临床指南推荐对无绝经后出血的患者，评估子宫内膜应限于 EC 高危害女性［25］。
现有的大部分研究支持11mm作为评估绝经后无症状女性爆发EC危害的最佳ET阈值。Smith-Bindman等［26］举行的一项大样本研究显示，在不伴有PMB的绝经后女性中，ET＞11 mm爆发EC的危害约为 6.7%；ET≤11 mm时爆发EC的危害仅为0.002%。一项荟萃剖析纳入了4751例绝经后无症状女性，效果显示，子宫内膜癌和（或）子宫内膜不典范增生的爆发率为2.4%。在ET≥11 mm组中，子宫内膜癌和（或）子宫内膜不典范增生的相对危害为2.59（95%CI 1.66~4.05）。当绝经后无症状子宫内膜增厚的患者ET＞11 mm，爆发子宫内膜癌和癌前病变的危害是ET为5～10 mm患者的2.6倍［27］。Hefler等［28］举行了一项前瞻性研究，共纳入900例绝经后子宫内膜增厚的女性，均接受子宫内膜活检。效果发明，当ET＞11 mm，发明子宫内膜癌和癌前病变的爆发率划分为6.7%和7.9%。因而建议临床接纳ET＞11 mm 的阈值区分子宫内膜良恶性病变。
尚有一些研究支持ET其他阈值作为无症状子宫内膜增厚绝经女性进一步行子宫内膜活检的标准。Zhang等［29］回首性剖析了接受宫腔镜和子宫内膜活检的968例绝经后患者的病例资料，研究效果以为，ET≥8 mm可展望绝经后无症状EAH和EC的危害，从而阻止侵入性的子宫内膜活检手术。Stewart等［30］回首性剖析了404例举行宫腔镜检查的绝经后女性，效果显示，ET≥9 mm的临界值对诊断癌前病变或恶性病变敏感度为83.3%，特异度为63.8%，可作为绝经后无出血的女性子宫内膜取样的阈值。Ai等［31］举行的一项回首性研究，纳入了163例经TVS发明的绝经后无症状子宫内膜增厚（≥5 mm）的女性。效果显示，ET的最佳临界值为10 mm，诊断EC的敏感度和特异度划分为100%和80%。Bracco-Suarez等［32］举行了一项多中心回首性研究，共纳入1665例不伴PMB女性，均接受宫腔镜手术并取活检。效果显示，当ET≥12.55 mm，EC的爆发率增添4.68倍（P＜0.001）。
子宫内膜增厚可能与子宫内膜癌的爆发相关，但不可作为宫腔检查的指征或子宫内膜癌的绝对展望因素。关于PMB女性子宫内膜厚度4～5 mm的子宫内膜组织取样的顺应证不应推广到无症状女性。绝经后无症状子宫内膜增厚患者，内膜厚度几多即需干预，现在无统一阈值，鉴于现有的研究数据，可将11 mm作为主要参考标准。临床医生在决议时除兼顾子宫内膜厚度外，还须思量EC的危险因素，以作个体化评估。
推荐及共识：绝经后无症状子宫内膜厚度≥11 mm者，推荐举行子宫内膜定位活检，以排外子宫内膜病变（推荐级别：2B）。
现在以为，爆发EC的高危因素主要包括：（1）肥胖：BMI＞30。（2）绝经激素治疗（menopause hormone therapy，MHT）：无孕激素；さ拇萍に靥婊恢瘟剖坊蚝憔每诜他莫昔芬（tamoxifen，TAM）。（3）绝经年岁晚（＞55岁）。（4）未育。（5）高血压或糖尿病。（6）Lynch综合征［33-34］。
Yao等［7］举行的一项研究，共纳入390例ET≥5 mm的绝经后女性，其中188例无症状，效果发明，高血压是绝经后爆发EC和癌前病变的自力危险因素（P=0.009）。Yin等［35］剖析了523例绝经后子宫内膜增厚患者爆发EC的高危因素，发明BMI≥25、伴有PMB症状、ET≥10 mm是EC爆发的危险因素。Aggarwal等［36］举行的回首性研究批注，子宫内膜增厚爆发EC的危险因素包括糖尿病、肥胖、高血压、未育、使用TAM和MHT。Maatela等［37］对绝经后无症状子宫内膜增厚的病例举行剖析发明，当保存肥胖（BMI＞26）和绝经年岁晚时，泛起病理性子宫内膜的危害增添。Martínez-Rubio等［38］前瞻性的比照了187例绝经后无症状血压正常的女性和182例接受降压药物治疗的绝经后无症状女性子宫内膜异常的爆发率，效果显示，接受降压药物治疗的女性比血压正常的女性更容易泛起子宫内膜厚度＞5 mm（P＜0.001）和病理性子宫内膜（P＜0.001）。
Mossa等［39］举行的研究剖析了587例接受MHT绝经后女性的子宫内膜厚度阈值。效果显示，MHT组子宫内膜厚度增添的爆发率显着高于非MHT组（P＜0.03），MHT组异常出血的爆发率也更高（P＜0.0001）。但MHT组和比照组间EC的爆发率没有显著差别。关于接受MHT绝经后无症状女性，当ET临界值为8 mm时，展望爆发子宫内膜癌的敏感度为100%，特异度为51%；当ET临界值为11 mm时，敏感度为100%，特异度为82%。
TAM作为选择性雌激素受体调理剂，用于雌激素受体阳性乳腺癌患者的辅助治疗。研究显示，绝经后继续服用TAM被以为是绝经后子宫内膜增厚爆发子宫内膜癌的危险因素之一。Fishman等［40］发明，子宫内膜厚度随着应用TAM时间延伸而增添，使用TAM 5年后，平均子宫内膜厚度为12 mm。停用TAM治疗后，子宫内膜厚度以1.27 mm/年的速率变薄。Wickerham等［41］发明，使用TAM的患者，子宫内膜癌爆发率为0.126%，约为未使用患者的2倍。
由于TAM的雌激素样作用，通；嵋鹱庸谀ぜ渲史蚀，以及子宫内膜腺体囊性扩张，子宫内膜常水肿，超声下见子宫内膜增厚、回声增强，增厚的内膜回声匀称或见黑点状、点状低回声或无回声，而现实上无任何病理转变［42-44］。Berlière等［45］举行了一项前瞻性研究，共纳入575例绝经后雌激素受体阳性乳腺癌患者，在应用TAM前对所有患者行TVS，若ET＞5 mm，则行宫腔镜手术去除息肉或病变，随访时间凌驾2年，效果显示，在服用TAM前子宫内膜有病变组的患者，应用TAM后EAH爆发率显着高于初始无病变组（P＜0.0001）。该研究以为，最初有病变患者的子宫内膜更有可能受TAM影响而继发恶变。
Sarioglu等［46］举行了一项回首性研究，共纳入361例使用TAM（20mg/d）的乳腺癌患者，其中204例为绝经后，凭证子宫内膜病理效果，将患者分为正常子宫内膜组（渗透期、增生期、子宫内膜不规则、萎缩性子宫内膜）和病理性子宫内膜组（子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫内膜癌），效果显示，正常子宫内膜组的子宫内膜厚度（8.51±3.43）mm显着低于子宫内膜息肉（11.24±5.45）mm和子宫内膜癌（10.95±4.46）mm（P＜0.0001）。因此，该研究以为，关于口服TAM的绝经后女性，ET＞10 mm可作为该类患者举行干预的临界值（AUC=0.676）。
Garuti等［47］对正在接受TAM辅助治疗的雌激素阳性乳腺癌患者举行了一项前瞻性研究，共纳入99例无症状绝经后患者，若TVS提醒ET＞4 mm，则接纳宫腔镜评估子宫内膜。效果显示，共有34例患者ET＞4 mm，术后病理证实，子宫内膜息肉10例，纯粹增生4例，重大增生3例。其中18.6%无症状的患者在使用TAM治疗前已有子宫内膜病理性转变。该研究以为，在最先TAM治疗前应对所有女性举行通例子宫内膜筛查。
ACOG关于TAM的使用和EC危害的治理中提到，关于初始子宫内膜有病变的女性接受TAM治疗爆发EC的危害更高，应凭证患者初始治疗是否有子宫内膜病变对其举行危害分层。服用TAM的无症状患者不建议通例举行子宫内膜筛查，以阻止医疗资源铺张和泛起不须要的手术和操作危害。强调该类患者应该接受有关子宫内膜癌相关症状的教育，并指导在泛起阴道流血时实时咨询医生。若发明子宫内膜增生，则应重新评估和调解TAM的使用剂量和要领［20］。
推荐及共识：绝经后无症状子宫内膜增厚爆发EC的危险因素包括肥胖、雌激素或TAM使用史、晚绝经（＞55岁）、未育、高血压、糖尿病和Lynch综合征。具有以上高危因素者，纵然子宫内膜厚度＜11 mm，也应实时举行子宫内膜活检。子宫内膜厚度≥8 mm的MHT患者，可思量子宫内膜活检。启动TAM治疗前推荐宫腔镜评估子宫内膜，须要时定位活检，纵然用药时代无症状子宫内膜增厚也应亲近监测（推荐级别：2B）。
研究批注，不伴有PMB的EC患者的预后与伴PMB者并无二致。Segev等［48］举行的一项荟萃剖析，纳入了6项回首性研究共计2961例EC患者，效果发明，无症状患者和伴有PMB患者的EC总生涯期和无复爆发涯期差别无统计学意义（P=0.32，P=0.67）。Gemer等［49］举行的一项研究，共纳入绝经后EC患者1607例，其中1374例有PMB症状，233 例无PMB；效果显示，两组5年无复爆发涯期（79.1% vs. 79.4%，P=0.85）和总生涯期（79.7% vs.76.8%，P=0.37）差别均无统计学意义。
推荐及共识：绝经后无症状子宫内膜增厚而诊断为EC患者，其预后与有症状者无显着差别（推荐级别：2B）。
关于绝经后子宫内膜增厚的处置惩罚战略和原则应遵照个体化原则，ET＜11.0 mm的患者不应通例举行子宫内膜活检，但应仔细甄别是否具有爆发EC的危险因素，对合并EC的高危因素如肥胖、高血压、糖尿病、激素替换治疗、恒久服用TAM和未育，或伴有阳性超声特征如子宫内膜回声不匀称、血流富厚、合并宫腔积液者应举行子宫内膜定位活检以扫除恶性病变。宫腔镜检查手术与盲目的诊断性刮宫术相比，可直视宫腔内病变并可定位活检，镌汰了漏诊率，提高了诊断的准确性。尚有研究批注，宫腔镜下子宫内膜定位活检在绝经后EC和其他宫内疾病治理中具有奇异优势［14，50-53］。
子宫内膜活检病理效果是无症状子宫内膜增厚患者的诊疗依据。若病理提醒为良性病变，可以选择患者充分知情赞成及严密监测下随访视察；关于子宫内膜不典范增生患者首选治疗计划为腹腔镜下全子宫切除团结双侧附件切除术［54-55］。EC的诊断需基于组织病理学检查，同时行盆腔磁共振成像（MRI）团结腹部CT或正电子发射盘算机断层显像（PET-CT）举行影像学评估，相识子宫肌层是否有浸润及子宫外有无转移，以确定手术规模；关于不可耐受手术的患者可选择放化疗或迁就性系统治疗等［56］。关于未发明明确病因的患者要准时举行随诊［57］。绝经后无症状子宫内膜增厚的处置惩罚流程见图1。
6 结语
绝经后无症状子宫内膜增厚者子宫内膜癌爆发率较低，大多为子宫内膜良性病变所致。子宫内膜取样活检的顺应证不应将子宫内膜厚度＞4 mm或＞5 mm伴有绝经后出血的患者，推广应用于无症状普查女性。至于绝经后无症状子宫内膜增厚的详细阈值，现在尚无统一标准，基于现有的研究数据，可将ET≥11 mm作为主要参考。提醒临床医生在决议时，不可仅将简单的子宫内膜厚度作为惟一考量，还须兼顾参照EC爆发的危险因素如肥胖、高血压、糖尿病，并团结超声效果，给予个体化处置惩罚，有依据的条件下团结子宫内膜活检病理效果做响应处置惩罚。
声明：本共识旨在为绝经后无症状子宫内膜增厚的规范化诊治提供指导性意见，但并非惟一的实践指南，不扫除其他指南、共识、意见、建议的合理性。
利益冲突：所有作者均声明不保存利益冲突。
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